Heilbehandlungsleistungen, die von Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften erbracht werden, sind nach dem Umsatzsteuergesetz grundsätzlich umsatzsteuerfrei. Auch Privatkliniken können unter bestimmten Voraussetzungen von der Umsatzsteuerbefreiung profitieren, insbesondere dann, wenn ihre Leistungen unter Bedingungen erbracht werden, die denen in öffentlichen Krankenhäusern gleichen. Dabei sind insbesondere folgende Punkte von Bedeutung:

Kostenstruktur
Die Entgelte eines privaten Krankenhauses müssen den Entgelten in einem öffentlich-rechtlichen Krankenhaus für vergleichbare Leistungen nahekommen. Werden deutlich höhere Entgelte verlangt, als nach den sogenannten DRG-Fallpauschalen abrechenbar sind, spricht dies gegen eine soziale Vergleichbarkeit.

Kostenübernahme durch Sozialversicherungsträger

Ein weiterer Faktor ist, ob Sozialversicherungsträger die Kosten der erbrachten Leistungen übernehmen. Fehlt eine solche Einbindung, tragen Patienten im Vergleich zu öffentlichen Einrichtungen regelmäßig eine höhere finanzielle Belastung, was der Vergleichbarkeit ebenfalls im Wege stehen kann.

Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung

Schließlich ist zu prüfen, ob die Klinik insgesamt eine wirtschaftliche Krankenhausbehandlung gewährleistet. Strukturbedingt höhere Entgelte (z. B. wegen fehlender Investitionskostenzuschüsse) können zwar gewisse Kostenüberschreitungen erklären. Sie rechtfertigen aber keine unbegrenzten Mehrkosten gegenüber zugelassenen Krankenhäusern.

Luxusausstattung bleibt nicht steuerfrei

In einem vom Bundesfinanzhof (BFH) entschiedenen Fall (XI R 36/23) hatte eine Privatklinik (mehr als) doppelt so hohe Kosten abgerechnet wie vergleichbare, nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser. Diese Preisgestaltung hat der BFH nicht mehr als sozial vergleichbar angesehen. Die deutlich höheren Kosten ließen sich nach Auffassung des Gerichts nicht mit fehlenden Investitionskostenzuschüssen rechtfertigen. Gleichzeitig macht der BFH deutlich, dass eine Umsatzsteuerbefreiung für nicht zugelassene Privatkliniken nur in eng begrenzten Fällen in Betracht kommt. Stark erhöhte Entgelte, Luxusausstattung und fehlende Einbindung in die gesetzliche Krankenversicherung sprechen deutlich gegen eine soziale Vergleichbarkeit mit zugelassenen Krankenhäusern.

Auch wenn das Urteil formal noch die alte Rechtslage bis einschließlich 2019 betrifft, werden diese Grundsätze voraussichtlich auch bei der Auslegung der seit 2020 geltenden Neuregelung herangezogen werden.

Entwarnung für zugelassene Krankenhäuser

 Krankenhäuser, denen die Umsatzsteuerbefreiung bereits nach nationalem Recht zusteht, insbesondere Krankenhäuser im Sinne des § 108 SGB V, wie Universitätskliniken oder Vertragskrankenhäuser, sind von dieser Rechtsprechung nicht unmittelbar betroffen. Bei diesen Einrichtungen bleiben höhere Entgelte (z. B. für Chefarztbehandlungen oder die Belegung von Doppel- oder Einbettzimmern) grundsätzlich unschädlich, solange die übrigen Voraussetzungen der Steuerbefreiung vorliegen. Dennoch können einzelne Leistungen umsatzsteuerpflichtig sein. Das gilt insbesondere für Leistungen, die weder als Krankenhausbehandlungen oder ärztliche Heilbehandlungen einzustufen sind, noch in einem hinreichend engen Zusammenhang mit einer solchen Behandlung stehen (z. B. entgeltliche Abgabe von Speisen und Getränken an Besucher oder sonstige Serviceleistungen).